Proč může porod začít předčasně?

Děti narozené živé před 37 dokončeným týdnem těhotenství jsou považovány za nedonošené. V závislosti na gestačním věku se rozlišují následující podkategorie předčasně narozených dětí:

• extrémně předčasné (méně než 28 týdnů);
• velmi předčasné (28–32 týdnů);
• středně předčasné – pozdní předčasné (32–37 týdnů).

Děti se rodí předčasně v důsledku spontánního předčasného porodu nebo zdravotních stavů vyžadujících včasné vyvolání porodu nebo císařský řez.

Odhaduje se, že v roce 2020 se předčasně narodilo 13,4 milionu dětí. To je více než desetina všech narozených dětí. Odhaduje se, že v roce 2019 zemřelo na komplikace předčasného narození 900 000 dětí (1). Mnoho přeživších dětí trpí celoživotním postižením, včetně poruch učení a zrakových a sluchových vad.

Celosvětově je předčasný porod hlavní příčinou úmrtí dětí do pěti let. Zároveň existují mezi různými zeměmi světa prudké rozdíly v přežití předčasně narozených dětí. V zemích s nízkými příjmy se polovina dětí narodí ve 32. týdnu nebo méně (tj. 2 měsíce před plánovaným termínem). V zemích s vysokými příjmy přežijí téměř všechny takové děti. Nedostatečné využívání vhodných technologií v zemích se středními příjmy zvyšuje zátěž postižení u předčasně narozených dětí po novorozeneckém období.

Proč dochází k předčasnému porodu?

K předčasnému porodu dochází z různých důvodů. Ve většině případů jsou spontánní, ale někdy jsou způsobeny zdravotními důvody, zejména přítomností infekcí nebo jiných komplikací těhotenství vyžadujících včasnou indukci porodu nebo císařský řez.

K určení příčin a mechanismů předčasného porodu je zapotřebí více výzkumů. Mezi tyto příčiny patří vícečetná těhotenství, infekce a chronická onemocnění, jako je cukrovka a vysoký krevní tlak; příčina však často zůstává neznámá. Roli může hrát genetická predispozice.

Jak jsou míry předčasných porodů rozděleny geograficky a v čase?

Většina předčasných porodů se vyskytuje v Asii a subsaharské Africe, ale celkově je problém skutečně globální. Míra přežití předčasně narozených dětí se výrazně liší v závislosti na tom, kde se narodily. Více než 90 % extrémně předčasně narozených dětí (s gestačním věkem do 28 týdnů) narozených v zemích s nízkými příjmy tedy umírá během prvních dnů života, zatímco méně než 10 % této kategorie předčasně narozených dětí umírá ve vysoce- příjmové země.

Řešení

Prevence úmrtnosti a komplikací v důsledku předčasného porodu začíná zdravým těhotenstvím. Doporučení WHO pro prenatální péči zahrnují řadu klíčových intervencí k prevenci předčasného porodu, jako je poradenství v oblasti zdravé výživy, optimální stravy, užívání tabáku a návykových látek; měření plodu, včetně časných ultrazvukových vyšetření k určení gestačního věku a zjištění vícečetného těhotenství; a alespoň osm návštěv lékaře během těhotenství – počínaje před 12. týdnem – k identifikaci a snížení rizikových faktorů, zejména rizika infekcí.

Pokud dojde k předčasnému porodu nebo je ohrožen, mohou být použity léčby, které pomohou chránit předčasně narozené dítě před budoucími neurologickými, respiračními a infekčními problémy. Patří mezi ně užívání prenatálních steroidů a tokolytik k oddálení porodu, stejně jako antibiotika pro předčasné prasknutí blan (PPROM).

V roce 2022 zveřejnila WHO nová doporučení pro péči o předčasně narozené děti. Odrážejí nové vědecké důkazy, že jednoduché intervence, jako je péče o klokaní matku ihned po porodu, včasné zahájení kojení, nepřetržitý pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) a léky, jako je kofein, mohou pomoci léčit problémy s dýcháním, mohou významně snížit úmrtnost předčasně narozených dětí a děti s nízkou porodní hmotností.

Doporučení WHO zdůrazňují potřebu zajistit, aby matka a rodina hrály hlavní roli v péči o dítě. Matky a novorozenci musí zůstat spolu od okamžiku narození a nesmí být odděleni, pokud není dítě kriticky nemocné. Kromě toho doporučení upozorňují na potřebu účinnější podpory rodiny, mimo jiné prostřednictvím poskytování vzdělání a poradenství, vytváření sítí s ostatními rodinami a domácích návštěv vyškolených zdravotníků.

Činnosti WHO

Posláním WHO je snižovat nemocnost a úmrtnost v důsledku předčasného porodu, mimo jiné spoluprací s členskými státy a partnery na implementaci Akčního plánu pro každého novorozence k ukončení preventabilních úmrtí, přijatého v květnu 2014 jako součást Globálního akčního plánu generálního tajemníka OSN. zdraví žen a dětí; c také zlepšením dostupnosti a kvality údajů o předčasném porodu.

WHO pravidelně aktualizuje klinické směrnice pro management těhotenství a péči o matky, které prožívají předčasný porod nebo jim hrozí předčasný porod, a také doporučení pro péči o předčasně narozené děti a děti s nízkou porodní hmotností.

WHO také podporuje země, aby zavedly pokyny WHO ke snížení rizika negativních výsledků těhotenství, včetně předčasného porodu, a zajistily pozitivní těhotenství a poporodní zážitky pro všechny ženy a jejich děti. Mezi tato opatření patří vývoj a aktualizace metod pro zlepšení znalostí, dovedností a schopností zdravotnických pracovníků a hodnocení kvality péče poskytované těhotným ženám ohroženým předčasným porodem a předčasně narozeným dětem.

WHO také provádí výzkum ke zlepšení péče o ženy a předčasně narozené děti v zemích s nízkými a středními příjmy, včetně klinické studie WHO ACTION (Antenatální kortikosteroidy ke zlepšení výsledků u předčasně narozených dětí); výzkum výživových vzorců pro nápravu zpomalení růstu v raném dětství; a implementační výzkum s cílem rozšířit péči o klokaní matku ihned po narození. WHO spolu s partnery po celém světě provádí výzkum příčin předčasných porodů a každých 3–5 let poskytuje aktualizované analýzy globálních ukazatelů a trendů.

Bibliografie

1. Ohuma E, Moller A-B, Bradley E, a kol. Národní, regionální a celosvětové odhady předčasného porodu v roce 2020 s trendy z roku 2010: systematická analýza. Lanceta. 2023;402(10409):1261-1271. doi:10.1016/S0140-6736(23)00878-4.

2. Perin J, Mulick A, Yeung D, a kol. Globální, regionální a národní příčiny úmrtnosti do 5 let v letech 2000-19: aktualizovaná systematická analýza s důsledky pro Cíle udržitelného rozvoje. Lancet Child Adolesc Health 2022; 6(2): 106-15.

Předčasný porod je narození dítěte od 22. do 37. porodnického týdne. Před tímto intervalem se obecně uznává, že došlo k samovolnému potratu. S rozvojem dětské resuscitace se termíny předčasného porodu navyšovaly – do roku 2012 se počítaly od 28. týdne těhotenství a váha životaschopného novorozence měla být minimálně 0,5 kilogramu. Podle statistik se asi 7 % porodů v zemi rodí před standardní dobou a jsou považovány za předčasné.

Klasifikace předčasného porodu

• hluboká nedonošenost (do 1 kg) – pokud porod nastal ve 22.-28. týdnu (asi 5 % z celkového počtu porodů);
• těžké (do 1,5 kg) – tvoří 15%, 28-30 týdnů;
• průměrný stupeň nedonošenosti (do 2 kg) – pokrývá asi 20 %, 31–33 týdnů;
• mírný stupeň (do 2,5 kg) – děti se rodí ve 34-36 týdnech.

V některých porodnicích se termíny stále počítají od 28. týdne, a to z důvodu chybějícího vybavení pro kojení této skupiny miminek.

zavolej teď
Enrol gynekologovi
Vyberte čas

Možné příčiny předčasného porodu

Odmítnutí těhotných žen podstoupit nezbytné testy a testy vede k rozvoji onemocnění, které jsou asymptomatické.

Včasná detekce infekčních procesů pomůže zachránit dítě. Neplánovaná těhotenství a doporučení k IVF specialistům zvyšují nepříznivou prognózu možného potratu.

K rozvoji předčasného porodu přispívají následující faktory:

• neustálé stresující prostředí;
• infekční a zánětlivé procesy
• těhotenství v důsledku IVF
• nízká ve srovnání s průměrem sociální úroveň;
• špatné životní podmínky těhotné ženy (soukromé domy se špatným vytápěním, nedostatek tekoucí vody a kanalizace, hustě obydlený byt);
• neschopnost přejít na lehkou, doporučenou gynekology, fyzická práce;
• rané těhotenství před dospělostí;
• těhotenství po 35 letech;
• chronická onemocnění v anamnéze těhotné ženy (diabetes mellitus, hypertenze, poruchy štítné žlázy atd.);
• akutní stadium nebo zesílení chronických genitálních infekcí (primární infekce v důsledku nechráněného sexu);
• nízké hladiny hemoglobinu v krvi matky;
• užívání různých drog, alkoholických nápojů nebo závislost na nikotinu těhotnou ženou;
• zaměstnání v nebezpečných odvětvích;
• dlouhé cesty a aklimatizace (odpočinek před porodem v horkých zemích);
• těžký průběh respiračních onemocnění s komplikacemi (suchý kašel může vyvolat kontrakce dělohy);
• různé malformace dělohy;
• přetažení dělohy vícečetným těhotenstvím, velkým množstvím plodové vody a velkým plodem;
• chirurgické operace prováděné během těhotenství;
• zranění v práci nebo doma;
• narušení placenty;
• intrauterinní infekce embrya;
• různé krvácení;
• abnormální vývoj plodu;
• nekompatibilita krevní skupiny matky a dítěte (konflikt Rhesus);
• prasknutí amniových membrán, ke kterému došlo předčasně;
• spontánní dilatace děložního čípku.

Všechny tyto stavy nejsou přímou příčinou možného předčasného porodu, ale pouze ovlivňujícími faktory.

Možné příčiny předčasného porodu:

Porodnicko-gynekologický předčasný porod

• plod není zadržen v děloze kvůli isthmicko-cervikální insuficienci (slabost svalové vrstvy děložního čípku);
• infekční onemocnění pohlavních orgánů – zánětlivý proces, který se vyskytuje v samotné děloze, vyvolává oslabení svalů a v důsledku toho ztrátu elasticity;
• nadměrné natahování dělohy při vícečetném těhotenství, velké množství plodové vody a velký plod;
• různé malformace dělohy (bicornuate, sedlo atd.);
• odtržení placenty, ke kterému došlo předčasně;
• antifosfolipidový syndrom;
• předčasný porod, potraty, zmeškaná těhotenství v historii rodící ženy;
• předchozí potraty;
• mezi dvěma těhotenstvími uplynulo krátké časové období (až 2 roky);
• znehodnocení těla na pozadí neustálého porodu (tři až pět za sebou);
• abnormální vývoj a infekce plodu v děloze;
• krvácení nebo hrozba potratu v počátečních stádiích;
• těhotenství, ke kterému došlo pomocí asistenčních technologií (IVF atd.);
• těžká toxikóza s ohrožením života, v důsledku čehož je vyvolán porod.

Extragenitální předčasný porod

• endokrinopatie – narušení funkčnosti těhotných endokrinních žláz (štítná žláza, nadledviny, hypofýza, vaječníky atd.);
• infekční a zánětlivá onemocnění v akutní fázi (chřipka, tonzilitida, SARS, pyelonefritida atd.);
• onemocnění kardiovaskulárního systému (srdeční vady, arytmie, revmatoidní artritida, hypertenze, revmatismus atd.);
• diabetes mellitus všech typů;
• chirurgické zákroky během těhotenství prováděné na pánevních orgánech a břišním povrchu (včetně chirurgického zákroku k odstranění apendicitidy);
• samoléčba s použitím léků – kromě hrozby vzniku možných deformací dítěte se vytváří pravděpodobnost potratu. Některé léky způsobují krvácení, kontrakce dělohy a dehydrataci;
• porušení zákazu sexuálního života způsobuje uvolňování hormonů do těla matky, což vyvolává kontrakce dělohy;
• fyzický věk matky – těhotné ženy do 18 let a po 35 letech. Ženy, které překročily hranici 35 let, trpí získanými chronickými chorobami, což vede k předčasnému porodu. Tělo mladé dívky, která otěhotní před plnou dospělostí, není fyzicky zralé a vyvolává spontánní potraty.

Podle WHO je až 40 % potratů způsobeno předčasným prasknutím plodových obalů. V případě aktivace jednoho z mechanismů dochází k předčasnému porodu v důsledku:

• zánětlivý proces, který způsobil zvýšenou produkci biologicky aktivních látek;
• v cévách placenty se tvoří mikrotromby (zvýšená srážlivost krve), což vede k jejímu odumření a následné exfoliaci;
• zvýšená koncentrace vápenatých iontů v buňkách myometria způsobující porodní aktivitu.

Předčasné porodní příznaky

Nechte si poradit od odborníka:

Příznaky předčasného porodu jsou podobné jako u spontánního potratu nebo nástupu normálního porodu. Několik dní před začátkem procesu se objevují varovné signály, kterým většina žen nevěnuje pozornost:

• tažné bolesti v dolní části břicha, připomínající primární kontrakce;
• pocit tlaku v genitáliích těhotné ženy;
• vysoká aktivita plodu;
• výtok z genitálií, někdy s příměsí krve;
• časté nutkání močit a defekovat.

Hlavní fáze předčasného porodu:

Hrozící předčasný porod – v této fázi probíhají příznaky u většiny těhotných žen nepozorovaně. Nevyjádřené slabé bolesti, pocity tahání v podbřišku jsou připisovány mírným onemocněním. Mírné napětí, kontrakce dělohy se připisuje zvýšení aktivity miminka, které začíná energicky hýbat nohama a rukama. V některých případech se objevuje vaginální výtok, ve vzácných případech – s příměsí krve. Při návštěvě gynekologa lékař zaznamená uzavřenou a hustou dělohu. Neotálejte s neplánovanou návštěvou lékaře – včasné odhalení hrozby zachrání dítěti život.

Začínající předčasný porod – příznaky se oproti prvnímu stádiu zvýrazňují, objevuje se ostrá bolest v bederní oblasti a křečovité svalové kontrakce. Výtok hlenové zátky, špinění a odtok plodové vody jsou hlavní charakteristiky druhého stupně. Dochází k neúplnému otevření děložního čípku (1-2 prsty) a jeho změkčení, pozorované při vyšetření gynekologem. V tomto období je možné porod zastavit a prodloužit dobu těhotenství.

Probíhá předčasný porod – v tomto období nelze proces zastavit, kontrakce jsou častější, pravidelnější, děložní čípek je zcela dilatován a plod se začíná pohybovat směrem k východu do malé pánve.

Diagnóza předčasného porodu

Rozostření specifických příznaků v kombinaci s mnoha faktory neumožňuje přesně určit skutečnost předčasného porodu. V praxi se předběžná diagnóza provádí podle následujících kritérií:

• odběr anamnézy gynekologem vedoucím těhotenství – kompletní informace o všech faktorech, které ovlivnily stav těhotné. Subjektivní hodnocení pocitů nastávající matky (bolest, aktivita dítěte, pocity tahání);
• vyšetření u gynekologa ke zjištění tonusu dělohy a dilatace děložního čípku. Vyšetření vaginálního zrcadla určí, zda je děložní čípek zkrácený, stupeň jeho hladkosti a dilatace hltanu;
• předepsání ultrazvukového vyšetření ke zjištění úrovně dilatace děložního hrdla a případné separace placenty, odhad hmotnosti plodu, jeho prezentace a polohy, celistvosti plodových obalů, celkového stavu placenty, vyloučení její prezentace;
• klinické testy krve a moči;
• test cervikální zralosti (správná prognóza až v 95 % případů);
• fibronektinový test (ke stanovení látek v sekretech přítomných během porodu);
• registrace srdečního tepu plodu;
• testy na pohlavně přenosné choroby.

Metody léčby předčasného porodu

Pokud existuje podezření na předčasný porod, povinná hospitalizace se provádí v nemocnici, kde se provádí řada manipulací:

• prodloužení těhotenství – pokus o umělé pokračování těhotenství s použitím léků. Pacienti potřebují přísný režim s klidovým stavem, jmenováním sedativ, antispasmodik, elektrorelaxace dělohy, akupunktury a elektroanalgezie. Pokud je zjištěna nedostatečnost (změknutí a otevření děložního hrdla), jsou na děložní hrdlo aplikovány stehy nebo porodnický kroužek (pesar), aby se zabránilo dalšímu odhalení;
• v případě zjištění infekčních onemocnění nebo hrozby infekce v důsledku plodové vody je předepsána antimikrobiální terapie;
• navíc se pomocí glukokortikoidů urychluje zrání plic plodu (prevence syndromu respirační tísně).

Pokud všechny výše uvedené manipulace nefungovaly, pak začíná proces porodnictví.

Předčasný porod ve většině případů probíhá rychle, v důsledku čehož se zvyšuje riziko komplikací u rodící ženy a plodu.

Plod při takovém porodu trpí hypoxií – dochází ke kontrakci dělohy s vysokou frekvencí a urychluje se postup porodními cestami. Slabé cévy, měkké kosti lebky a malá velikost hlavičky plodu způsobují porodní poranění, intrakraniální krvácení a poranění krční páteře. Nedonošené dítě je traumatizováno rychlým porodem, císařský řez také nevylučuje zranění.

Pokud není možné udržet těhotenství, porodnická péče se provádí s maximální pečlivostí. Preventivní opatření proti případné ruptuře děložního hrdla a hráze se nepoužívají, aby nedošlo k poškození plodu. Zvyšuje se riziko komplikací při porodu u rodičky – paradoxem je, že velikost plodu je malá, ale špatný průchod porodními cestami způsobuje vysokou míru traumatismu. Umělé prodloužení těhotenství po odtoku plodové vody zvyšuje riziko poporodního krvácení a endometritidy.

Porod provedený po 35. týdnu těhotenství probíhá obvyklým způsobem. V této době je plod životaschopný a nejsou potřeba žádná další opatření k jeho záchraně.

Při předčasném porodu se nedoporučuje používat císařský řez:

• se známkami vnitřní infekce;
• v případě hluboké předčasnosti plodu;
• se zmrazeným těhotenstvím.

Při výše uvedených příznacích se doporučuje samostatný porod.