Jaké léky užíváte na erozivní gastritidu?

Jednou z nejčastěji diagnostikovaných nosologií v terapeutické ambulantní praxi je chronická gastritida (CG). Tato diagnóza je u většiny pacientů stanovena na základě klinického obrazu nebo výsledků endoskopického vyšetření. Každodenní klinická praxe říká lékaři, že po gastroskopii se u naprosté většiny pacientů objeví „gastritida“, „povrchová gastritida“ nebo něco podobného. Na základě endoskopického závěru jsme tedy nuceni diagnostikovat pacienta K29.5. Chronická gastritida.

Diagnóza „chronické gastritidy“ je morfologická, což znamená nutnost konfirmačního endoskopického a histologického vyšetření. Ale v některých případech vidíme rozpor: existují symptomy, ale neexistuje žádný odpovídající morfologický obraz. Při absenci dat potvrzujících přítomnost zánětlivého procesu v žaludeční sliznici na základě klinického obrazu a v souladu s Římskými kritérii stanovujeme diagnózu funkční dyspepsie (K30. Dyspepsie) (obr. 1).

K léčbě pacientů s chronickou hepatitidou jsou tradičně předepisovány léky ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (PPI), které zajišťují výrazné zlepšení klinického obrazu a symptomů u pacientů. Účelem předepisování PPI u pacientů s chronickou hepatitidou je vytvoření podmínek pro hojení erozivního nebo ulcerózního defektu blokováním žaludeční sekrece a udržováním pH nad určitými hodnotami. PPI nemají přímý reparační, regenerační ani protizánětlivý účinek. Co se týče rabeprazolu, v posledních letech se objevují roztroušené údaje o jeho cytoprotektivních účincích [1].

Vzhledem k rozšířené prevalenci CG vyvstává otázka „skutečné“ morbidity a také nutnosti předepisování léků, které mají protizánětlivý a regenerační potenciál ke snížení zánětu v žaludeční sliznici (GM).

Právní aspekt předepisování léků. Mezi regulačními dokumenty o léčbě chronické hepatitidy je třeba poznamenat nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 28. prosince 2012 č. 1598n „O schválení standardu specializované lékařské péče o děti s gastritidou a duodenitida.” Tento řád upravuje ústavní léčbu dětí s gastritidou a duodenitidou. Kromě toho existuje nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 248 ze dne 22. listopadu 2004 „O schválení standardu lékařské péče o pacienty s chronickou gastritidou, duodenitidou a dyspepsií“. Lékařské a ekonomické standardy jsou však do značné míry ekonomickým dokumentem nezbytným pro kalkulaci nákladů na léčbu. Nejsou zaměřeny na dosažení terapeutického efektu u konkrétních pacientů, obecně popisují průměrné náklady na léčbu a častěji ovlivňují lůžkové služby.

V návaznosti na výše uvedené je předepisování léků pro ambulantní léčbu prováděno lékařem v souladu s indikacemi, léčebnými standardy a klinickými doporučeními. Samozřejmě, že první místo pro gastritidu a duodenitidu je návod k lékařskému použití L.P. Normy léčby a klinická doporučení jsou v tomto případě druhotné vzhledem k pokynům.

Předepisování léků lékařem musí být provedeno v souladu s nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 1175n ze dne 20. prosince 2012 „O schválení postupu při předepisování a předepisování léků, jakož i forem receptury léků, postup při vyřizování těchto tiskopisů, jejich evidenci a uchovávání.“

Podle odstavce 3 řádu musí lékaři „předepisovat. a předepisovat léky. v souladu s Pokyny k postupu při předepisování léků“. Lékařům je „zakázáno psát recepty na léky bez lékařské indikace“ v souladu s odstavcem 6 tohoto řádu.

Účel pokynů: co říká lékaři? Lékař dostává informace o indikacích pro použití léku z různých zdrojů. Těmito zdroji mohou být lékopisné monografie, výsledky výzkumu, údaje z recenzí a metaanalýz a klinické směrnice.

Z právního hlediska jsou však klíčové dva dokumenty: návod k použití a lékopisná monografie. Návod vypracovává výrobce a schvaluje Ministerstvo zdravotnictví.Pomocí návodu výrobce „ukazuje“ lékařům a pacientům, u kterých onemocnění je lék účinný (indikace) a u kterých je zakázán (kontraindikace).

Pokud se lék podle výsledků výzkumu ukáže jako neúčinný pro onemocnění, nemusí to být zahrnuto v indikacích nebo se to neodráží v pokynech. V některých případech může být lék velmi účinný při léčbě onemocnění, ale výrobce neprovedl výzkum a nemá důvod zahrnout tuto nosologii do indikací léku. V tomto článku se nebudeme dotýkat dalších cílů výrobce a dalších částí pokynů.

Návod k lékařskému použití schvaluje příslušný výbor Ministerstva zdravotnictví, jedná se tedy o dokument. Například při předepisování léků dítěti upřesňujeme povolený věk a zaměřujeme se na způsob výpočtu dávky uvedený v návodu. Při předepisování léku k parenterálnímu podání dle návodu upřesňujeme způsob podání: nitrožilní nebo intramuskulární, kapací nebo tryskové, rychlost podání atd. Na základě této logiky si musíme pečlivě prostudovat návod k lékařskému použití lék.

Vzhledem k tomu, že návod je oficiálním dokumentem schváleným ministerstvem zdravotnictví a je založen na výzkumných datech prováděných výrobcem, měl by být pro lékaře klíčovým nebo základním zdrojem při výběru léku.

Můžeme předepsat lék ne podle pokynů. Můžeme například předepsat intravenózní přípravek železa, který není podle pokynů, intramuskulárně (dochází k nežádoucím reakcím) nebo subkutánní lék k intramuskulární aplikaci podle pokynů (nedostává žádné výsledky). Nebo můžeme předepsat off-label perorální lék, jehož biologická dostupnost zhoršuje postprandiální příjem (bez přínosu). Nebo dávkujte lék ne podle pokynů na základě tělesné hmotnosti, ale na základě plochy povrchu kůže (s nepředvídatelným účinkem).

Předepisování léku bez indikací v návodu, v zahraniční praxi nazývané „off-label“ použití, je jakousi „klinickou studií“, kterou provádí lékař individuálně na vlastní právní odpovědnost.

Pro provedení klinického hodnocení je nutné dodržet určitý postup, včetně sestavení protokolu výzkumu, získání informovaného souhlasu pacienta předem a získání povolení k provádění výzkumu od regulačního vládního úřadu.

Vzhledem k tomu, že lékařská péče v souladu s naší legislativou, a to i jako lékařská služba, chápeme, že pacient má právo požadovat náhradu nákladů na léčbu, pokud je neúčinná. Pokud je lék předepsán nesprávně nebo není předepsán podle indikací, nemá lékař před pacientem žádnou právní ochranu v případě reklamací. Soudě podle našich zkušeností, získání informovaného souhlasu pacienta s „off-label“ terapií nechrání lékaře před následnými stížnostmi a v krajním případě před soudními spory.

Pokud vzniknou spory o správnosti výběru konkrétního léku při léčbě konkrétního pacienta, slouží návod obsahující konkrétní onemocnění pacienta v indikacích k použití jako jeden z důkazů, že lékař má pravdu, nebo jako kritérium pro poskytnutí kvalifikovaného zdravotní péče.

Pokyny pro IPN. Pro posouzení zákonnosti předepisování PPI pro gastritidu jsme analyzovali pokyny pro léky v této skupině. Výrobci originálních léků (značek) registrují návod a následně při registraci výrobci generických léků „kopírují“ návod originálního léku. Je třeba zdůraznit, že když jsou do návodu pro generický lék přidány nové indikace, musí být pro každý z nich provedeny studie podle standardů GCP. Bohužel v domácí praxi není toto pravidlo vždy dodržováno a nové indikace mohou být založeny na poregistračních studiích s nízkou úrovní důkazů.

Při analýze indikací pro použití PPI uvedených v pokynech lze zjistit absenci takové nosologické formy, jako je „chronická gastritida“ nebo „gastritida“ obecně. Jedinou výjimkou je lék Controloc (značkový lék pantoprazolu), jehož indikace jsou „erozivní gastritida“. Na základě pokynů pro lékařské použití tedy může být pouze Controloc lékem na léčbu erozivní gastritidy.

V tabulce Tabulka 1 shrnuje výsledky studia indikací pro použití jednotlivých IPP registrovaných v Ruské federaci. Ze šesti INN (mezinárodní nechráněné názvy) dostupných na ruském drogovém trhu je pět zastoupeno značkami. V tabulce 1 jsou zvýrazněny tučně. Potřeba toho je způsobena tím, že u nás chybí dokument podobný Orange Book of the FDA, který představuje nejen generika registrovaná v USA, ale uvádí i míru jejich terapeutické ekvivalence ve vztahu ke značkám.

Jak „léčit“ chronickou gastritidu? Vzhledem k omezenému arzenálu PPI schválených pro použití v chronickém gastrointestinálním traktu je potřeba praktický způsob, jak vyřešit problematiku terapie gastritidy. U erozivní gastritidy je tedy indikována pouze kontrola (pantoprazol). Z nějakého neznámého důvodu generický pantoprazol nezahrnuje gastritidu ve svých indikacích. Pro neerozivní gastritidu nejsou k použití schváleny žádné PPI.

Možností předepisování PPI může být alternativní interpretace stavu pacienta a diagnózy K30. Dyspepsie. Tato diagnóza předpokládá plnou shodu klinického obrazu a symptomů pacienta s kritérii Říma IV. Využití diagnóz funkčních poruch však v některých případech způsobuje potíže v interakci s pojišťovnami, které vyžadují „spolehlivější“ ověření diagnózy.

V přítomnosti souběžné patologie, konkrétně K29.5 hCG a K21 GERD, je možné předepsat PPI pro léčbu refluxní choroby. V tomto případě musí být diagnóza GERD potvrzena endoskopickým vyšetřením a doložena v ambulantní kartě nebo anamnéze.

Zkušenosti ukazují, že endoskopické vyšetření často odhalí ten či onen stupeň žaludeční hyperémie, což je endoskopisty jednoznačně interpretováno jako H.G. Při zjištění gastritidy je ošetřující lékař nucen stanovit diagnózu na základě instrumentálního vyšetření, aby se předešlo nesrovnalostem.

Jsme tak nuceni stanovit diagnózu CG a toto onemocnění buď neléčit, nebo léčit off-label, případně hledat jiné léky s registrovanými indikacemi a prokázanou účinností na gastritidu.

“Gastroprotektory” pro hCG. Zdá se racionální a logické používat při léčbě chronické hepatitidy léky, které obnovují chladicí kapalinu a snižují její zánět. Protože předepsáním PPI dosáhneme u pacienta pouze stabilní suprese kyselosti, tj. vytvoříme podmínky pro zmírnění zánětu nebo zhojení erozivně-ulcerózního defektu, je nutné předepsat lék s výraznými gastroprotektivními vlastnostmi.

Stimulátor syntézy prostaglandinů, rebamipid, je v Ruské federaci registrován pod obchodním názvem Rebagit. Tento lék je účinný při hojení erozivních a ulcerózních defektů s poškozením chladicí kapaliny a také v komplexu anti-Helicobacter terapie. Indikace pro použití léku zahrnují chronickou gastritidu v akutním stadiu, stejně jako erozivní gastritidu a peptický vřed (tabulka 2). Nejdůležitější indikací je, že „uvolňuje ruce lékaře“ – jako součást kombinované terapie, kterou lze interpretovat ve prospěch lékaře.

Rebamipid byl vyvinut v Japonsku v roce 1989 pro léčbu peptických vředů. Jeho mechanismus účinku se liší od antisekrečních léků – má hojivý účinek na eroze a vředy. Za posledních 10 let bylo při hledání „rebamipidu“ v PubMed identifikováno 183 článků, za poslední 3 roky – 72. Nedávná práce ukázala účinek rebamipidu na cyklooxygenázu-2, stimulující syntézu prostaglandinu E₂ a já₂, růstové faktory [2].

Induktory syntézy jsou látky, které stimulují syntézu prostaglandinů a glykoproteinů v chladicí kapalině. Vědecké práce ukazují vliv rebamipidu na syntézu prostaglandinů E₂ a já₂, růstové faktory, proteiny tepelného šoku, oxid dusnatý, adhezní molekuly, neutrofily. Rebamipid pomáhá zlepšit prokrvení chladicí kapaliny, aktivuje její bariérovou funkci, zvyšuje proliferaci poškozené chladicí kapaliny a má gastroprotektivní účinek, je-li jí vystaven.

Rebamipid má dobrou základnu důkazů (více než 15 randomizovaných studií, zahrnujících 965 pacientů), což odráží jeho výhody oproti placebu. Je důležité, že rebamipid poskytuje významné zvýšení účinnosti léčby v kombinaci s PPI [3].

Výsledky studie u pacientů podstupujících léčbu. Japonská studie hodnotila podíl pacientů, jejichž vředy se zhojily v jizvovém stadiu po endoskopické submukózní resekci (chirurgické odstranění části chladiva). K úplnému vyléčení došlo v 54,8 % ve skupině PPI a v 86,7 % ve skupině s kombinovanou terapií PPI + rebamipid. U pacientů s těžkou atrofickou gastritidou došlo k vyléčení u 30 % ve skupině PPI a 92,9 % ve skupině s kombinovanou léčbou PPI + rebamipid [4].

Velmi zajímavé jsou výsledky monoterapeutické studie přímo porovnávající rebamipid a PPI u 90 pacientů podstupujících endoskopickou submukózní resekci. V obou skupinách bylo hojení vředů podobné: po 2 týdnech na pozadí PPI – 27,2%, na pozadí rebamipidu – 33,3% a po 8 týdnech na pozadí PPI – 90,9%, na pozadí rebamipidu – 93,3 % . Autoři poznamenali, že léčba rebamipidem je ekonomičtější a zabraňuje tvorbě granulací. Po 8 týdnech tedy byla frekvence granulačních lézí po zhojení vředů významně vyšší ve skupině s PPI (13,6 %) než ve skupině s rebamipidem (0; р=0,01) [5].

Na základě indikací k použití tedy musíme konstatovat, že v případech přidružených gastritid H. pylori, použití různých PPI v eradikačních režimech je zcela legitimní. Při absenci infekce H. pylori jediným PPI, který lze předepsat podle indikací uvedených v návodu k použití, je pantoprazol (Controloc) a pouze pro erozivní gastritidu. Pro všechny varianty CG lze použít Rebagit (rebamipid), protože má tyto indikace a podle výsledků mnoha studií provedených v posledních letech je jedním z nejlepších léků volby při obnově chladicí kapaliny a dalších částí zažívací ústrojí. Jak již bylo zmíněno, jeho účinnost byla prokázána u defektů sliznice různého původu – erozivní a neerozivní gastritida, peptický vřed, patologie způsobené užíváním NSAID (obr. 2).

Jiné gastroprotektory. V našem článku se zabýváme aspekty použití gastroprotektorů jako součásti léčby chronické hepatitidy (tab. 3). V tomto ohledu z toho vyplývá, že do této skupiny léků patří i další.

Preparáty vizmutu se používají při léčbě onemocnění žaludku a dvanáctníku v akutní fázi a lze je používat u chronické hepatitidy maximálně doporučených 4-8 týdnů. Následujících 8 týdnů byste neměli užívat léky obsahující vizmut. To je spojeno s řadou vedlejších účinků a hromaděním bismutu. V kyselém prostředí žaludku se sráží nerozpustný oxychlorid bismutitý a citrát a s proteinovým substrátem se tvoří chelátové sloučeniny ve formě ochranného filmu na povrchu vředů a erozí. To ukazuje na povrchový ochranný účinek, který nemá místo aplikace při absenci defektů na sliznici, jako například u hCG.

Sukralfát nenašel široké použití kvůli zvláštnostem snášenlivosti terapie. Kromě toho je mechanismus účinku sukralfátu také spojen s interakcí s proteiny nekrotické tkáně eroze nebo vředu a tvorbou ochranné vrstvy. I zde tedy hovoříme o povrchovém ochranném účinku, který nemá uplatnění při absenci defektů na sliznici, jako např. u CG. Indikace k použití také nezahrnují gastritidu.

Závěr

Zařazení CG do primární dokumentace jako hlavní a jediné diagnózy výrazně omezuje možnosti využití PPI.

Při diagnostice gastritidy spojené H. pylori, v souladu s pokyny lze použít všechny PPI registrované v Ruské federaci, kromě dexlansoprazolu.

Při předepisování PPI pro léčbu erozivní gastritidy je formální odůvodnění obsaženo pouze v pokynech pro lék Controloc (značka pantoprazol). U erozivní gastritidy je indikován lék rebagit.

Pro léčbu neerozivního CG nejsou registrovány indikace PPI a je indikováno použití gastroprotektoru rebamipidu (Rebagit).

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Erozivní gastritida je akutní nebo chronické onemocnění žaludku, doprovázené porušením celistvosti jeho vnitřní výstelky a tvorbou povrchových defektů na něm – erozí. Někdy probíhá asymptomaticky, jindy se projevuje závažnými příznaky v podobě bolestí břicha, nevolnosti, zvracení, krve ve zvratcích a stolici. Pokud se neléčí, komplikuje se tvorbou žaludečních vředů, chudokrevností a dalšími závažnými onemocněními. Návštěva lékaře, když se objeví první známky a příznaky erozivní gastritidy, a pravidelné preventivní prohlídky pomohou včas identifikovat problém a zahájit účinnou léčbu, která v krátké době normalizuje stav pacienta a zabrání rozvoji komplikací .

Toto onemocnění se léčí:

O nemoci

Eroze žaludku je defekt sliznice, který se vyskytuje v místě oblastí nekrózy a nedosahuje jeho svalové vrstvy. Hlášená incidence této patologie v různých regionech Ruské federace se pohybuje od 15 do 30 %, ale je pravděpodobně vyšší kvůli častému asymptomatickému průběhu a související poddiagnostikování. Více než polovina pacientů užívajících dlouhodobě nesteroidní antirevmatika trpí erozivní gastritidou a i po jejich vysazení zůstává riziko vzniku tohoto stavu zvýšené.

Erozivní gastritida se u mužů vyvíjí třikrát častěji než u žen a akutní forma patologie je charakteristická pro mladé pacienty a chronická forma je charakteristická pro starší pacienty. Třetinu erozí komplikuje krvácení, které je ve třech procentech případů tak závažné, že končí smrtí.

druhy

Podle charakteristik endoskopického obrazu se rozlišují tři typy erozivní gastritidy:

• hemoragické (defekty v povrchové sliznici jsou hluboké, s bledým okrajem, pokryté krvavou krustou);
• ploché (nevystupují nad povrch sliznice, mají plnokrevné okraje a jsou pokryty bělavým povlakem);
• hyperplastický (poněkud oteklý, vyvýšený nad povrchem sliznice, zevně podobný polypům, lokalizovaný na hřebenech záhybů membrány).

Eroze, které se epitelizují během 2-7 dnů, jsou považovány za akutní, 30 a více dnů za chronické.

Příznaky

Ve většině případů je erozivní gastritida asymptomatická – pacient nepociťuje žádné nepohodlí a neví, že je nemocný. Méně často mohou příznaky patologie zahrnovat:

• nevolnost, zvracení s příměsí krve, někdy „kávová sedlina“ (příznak silného krvácení);
• černá židle;
• pocit nepohodlí, tíhy, plnosti v epigastriu, intenzivnější během nebo bezprostředně po jídle;
• nepříjemná hořká nebo kyselá chuť v ústech;
• říhání vzduchu, jídla;
• pálení žáhy;
• kručení v žaludku, nadýmání;
• poruchy stolice (zácpa, průjem).

Příčiny

Nejčastější příčiny erozivní gastritidy:

• bakterie Helicobacter pylori;
• nekontrolované užívání určitých léků (například NSAID pro úlevu od bolesti kloubů);
• zneužívání alkoholu;
• kouření;
• akutní psychický nebo fyzický stres, včetně těžkého traumatu nebo rozsáhlých popálenin.

Méně často je toto onemocnění způsobeno ozářením, virovými nebo bakteriálními (stafylo-, streptokokovými) infekcemi, Crohnovou chorobou, traumatem žaludeční sliznice při operaci, zavedením nazogastrické sondy nebo endoskopickým vyšetřením.

Získejte konzultaci

Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel:

Proč “SM-Clinic”?

Léčba se provádí v souladu s klinickými doporučeními
Komplexní posouzení podstaty onemocnění a prognózy léčby
Moderní diagnostické zařízení a vlastní laboratoř
Vysoká úroveň služeb a vyvážená cenová politika

diagnostika

Diagnostický proces zahrnuje sběr stížností, anamnézu, posouzení objektivního stavu, další výzkumné metody – laboratorní a instrumentální.

Lékař nejprve pečlivě vyslechne stížnosti pacienta, objasní, kdy a za jakých podmínek vznikly a co si pacient sám s jejich výskytem spojuje. Zeptá se, zda byly již někdy zaznamenány podobné příznaky, dále epizody zvracení, potíže s polykáním nebo krvácení z trávicího traktu, zjistí, jakými dalšími onemocněními, zejména trávicího ústrojí, pacient trpí, jaké léky užívá a zda má špatné návyky.

Při objektivním vyšetření si pacient může všimnout bledosti, suché kůže, nadýmání, citlivosti nebo středně silné bolesti pod xiphoidním výběžkem.

K objasnění diagnózy bude pacientovi doporučeno další vyšetření:

• klinický krevní test (ukáže snížení hladiny hemoglobinu a červených krvinek – známky anémie);
• analýza výkalů na okultní krev;
• stanovení Helicobacter pylori (ureázový dechový test, ureázový test při gastroskopii);
• FGDS – fibrogastroduodenoscopy („zlatý standard“ diagnostiky; umožňuje lékaři vyšetřit žaludeční sliznici při vícenásobném zvětšení, posoudit její celistvost, detekovat eroze, určit jejich počet, tvar, hloubku, rysy dna, identifikovat známky krvácení či jiných komplikací; také, pokud nejsou žádné kontraindikace, během FGDS bude odebrána biopsie – fragmenty postižené sliznice pro následné histologické a morfologické vyšetření);
• není-li k dispozici FGDS, rentgenové vyšetření žaludku (ukáže eroze nebo vředy na sliznici);
• Ultrazvuk břišních orgánů (pro diagnostiku souběžných patologií a kvalitativní diferenciální diagnostiku).

Znalecký posudek

Erozivní gastritida je velmi častá patologie, která vyžaduje pečlivou pozornost lékaře, adekvátní léčbu a kvalitní dynamické sledování pacienta. Vzhledem k tomu, že je často asymptomatická nebo se projevuje nevyjádřenými, nespecifickými příznaky, ne všichni pacienti se dostávají do pozornosti lékaře – někteří nemají podezření, že jsou zdraví, zatímco jiní svůj stav nepovažují za vážný důvod k obavám .

Příčinný faktor zpravidla pokračuje – Helicobacter pylori se množí a žije tiše, pacient pije alkohol, užívá léky, které poškozují žaludek atd. Roste počet erozí, prohlubují se a tvoří základ dalších onemocnění – komplikací. Mezi nimi je nejčastěji zaznamenáno akutní a chronické krvácení, ulcerózní léze, jizvivé deformity a striktury, někdy i maligní degenerace poškozených tkání. Každý z těchto stavů významně ovlivňuje stav a kvalitu života pacienta a vyžaduje seriózní léčbu, která navíc není vždy úspěšná.

Aby se předešlo takovým nebezpečným následkům, dospělí s příznaky erozivní gastritidy žaludku uvidí terapeuta nebo gastroenterologa a adekvátní léčbu diagnostikované patologie.