Webové stránky vydavatelství “Media Sfera”
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.
- (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
Po-Pá od 10 do 18 hodin
- Nakladatelství Media Sphere
PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238 - info@mediasphera.ru
- vkontakte
- Telegram
- Nakladatelství
- “Mediální sféra”
Výsledky vyhledávání: 0
Oddělení chirurgické stomatologie Federálního státního rozpočtového ústavu “Ústřední výzkumný ústav stomatologie a maxilofaciální chirurgie” Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva
Oddělení patologie ústní sliznice, Federální státní rozpočtová instituce TsNIIS a maxilofaciální chirurgie, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva
Katedra patologické anatomie, Univerzita přátelství národů Ruska, Moskva, Rusko, 117198
Ústřední výzkumný ústav stomatologie a maxilofaciální chirurgie, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva, Rusko
Leukoplakie: klinická a patologická diagnóza
Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah
Semkin V.A., Rabinovič O.F., Babičenko I.I., Bezrukov A.A. Leukoplakie: klinická a patologická diagnóza. Stomatologie 2017;96(1):72‑76.
Semkin VA, Rabinovič OF, Babičenko II., Bezrukov AA. Leukoplakie: klinická a patologická diagnóza. Zubní lékařství. 2017;96(1):72‑76. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/stomat201796172-76
Leukoplakie je jedním z nejčastějších obligátních prekanceróz ústní sliznice. Léčba leukoplakie se provádí v kombinaci s chirurgickým zákrokem. Odebrané tkáně jsou odeslány k patologickému vyšetření. Článek popisuje klinický obraz onemocnění a odpovídající patologické procesy, detekované nejčastěji při patomorfologickém vyšetření.
Oddělení chirurgické stomatologie Federálního státního rozpočtového ústavu “Ústřední výzkumný ústav stomatologie a maxilofaciální chirurgie” Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva
Oddělení patologie ústní sliznice, Federální státní rozpočtová instituce TsNIIS a maxilofaciální chirurgie, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva
Katedra patologické anatomie, Univerzita přátelství národů Ruska, Moskva, Rusko, 117198
Ústřední výzkumný ústav stomatologie a maxilofaciální chirurgie, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva, Rusko
Doporučujeme články na toto téma:
Leukoplakie je hyperkeratóza ústní sliznice (ORM), doprovázená zánětem stromatu a obvykle se vyskytující jako odpověď na chronické exogenní a endogenní podráždění [12, 22, 29].
Leukoplakie označuje jeden z typů keratóz, charakterizovaný chronickým průběhem a postihující dutinu ústní a červený okraj rtů [2] pod vlivem endogenních a exogenních faktorů.
Leukoplakie je obvykle diagnostikována ve středním věku a prevalence onemocnění se v průběhu let zvyšuje. Idiopatické leukoplakie dutiny ústní tvoří 10 % případů a leukoplakie způsobené exo- a endogenními faktory tvoří 90 % [49]. Častěji jsou postiženi muži [44].
Etiologie a patogeneze.
Přes mnoho prací věnovaných leukoplakii zůstává otázka její etiologie stále otevřená [20, 23, 33, 43]. Bylo zjištěno, že výskyt oblastí leukoplakie v dutině ústní je vyvolán slabými, ale dlouhodobě působícími dráždivými látkami [36]: horká nebo kořeněná jídla, silné alkoholické nápoje, tabák a betel, meteorologické (chlad, vítr) a pracovní faktory (anilinové barvy a laky, smola, uhelné pryskyřice, fenol, některé sloučeniny benzenu, formaldehyd, produkty suché destilace uhlí, benzinové páry, brom aj.) [7].
Mezi hlavní exogenní příčiny poruchy keratinizace ústní sliznice patří konzumace alkoholu, horkých, horkých a kořeněných jídel a také kouření [4, 45].
V poslední době byl identifikován vztah mezi přítomností virové infekce (jmenovitě lidského papilomaviru – HPV), možným nástupem rozvoje leukoplakie a její následnou malignitou [2, 18, 35].
Chronické poranění dutiny ústní ostrými hranami zkažených zubů a nesprávně vyrobenými zubními protézami může vést k omezené hyperkeratóze a tvorbě leukoplakických plaků. Galvanický proud, který vzniká, když jsou ve slitině protézy přítomny odlišné kovy, může také přispět k narušení keratinizace sliznice [5, 16]. Při lokalizaci leukoplakie na červeném okraji rtů je důležité chronické poranění cigaretou, dýmkou nebo náustkem [16, 46].
Leukoplakie je nemoc z povolání lidí pracujících v chemické výrobě a v hot shopech [40].
Obrovský vliv na výskyt a klinický průběh leukoplakie mají také endogenní faktory.
Byl stanoven vztah mezi výskytem leukoplakie a stresem, hormonálními poruchami [10], přítomností patologie gastrointestinálního traktu (GIT) [9, 15] a nedostatkem vitamínů A, E, B12 [24, 27, 38, 47, 48], stejně jako genetická predispozice [13, 14, 19, 32].
Existuje souvislost mezi výskytem a rozvojem leukoplakie a infekcí chronickou kandidózou [31, 54].
U některých pacientů jsou diagnostikována endokrinní onemocnění, zejména diabetes typu 1 a 2. Příčiny leukoplakie jsou indikovány kolísáním hladiny poměru pohlavních steroidních hormonů souvisejících s věkem podmíněnou involucí, která narušuje procesy metabolismu a syntézy bílkovin a následně snižuje odolnost tkání vůči expozici nepříznivým faktorům, ale přímá korelace mezi těmito faktory a výskytem leukoplakie nebyla pozorována [10, 15].
Vztah mezi přítomností leukoplakie a HPV zůstává kontroverzní, ačkoli mnoho pacientů s leukoplakií má HPV typ 16 [2, 39, 42, 51].
Klasifikace leukoplakie SOP
Podle moderní klasifikace WHO, 10. revize (1999) se rozlišuje homogenní a nehomogenní leukoplakie. Nehomogenní leukoplakie se zase dělí na erytroplakie, nodulární, tečkované a verukózní leukoplakie [19, 22, 28, 34, 50]. Nashromáždily se důkazy, že nehomogenní leukoplakie, zejména makulární leukoplakie, je v 50 % případů epiteliální dysplazie a vyznačuje se vysokým výskytem malignity [8].
V roce 2005 přijala WHO další klasifikaci onemocnění hlavy a krku, ve které se objevuje pojem „epiteliální prekanceróza“ [1], která naopak zahrnuje erytroplakii a leukoplakii SOP. Podle toho se leukoplakie histologicky dělí na fokální epiteliální hyperplazii (bez atypií), dysplazii nízkého, středního a vysokého stupně. U posledních 52 typů leukoplakií byl zaveden koncept „skvamózní intraepiteliální neoplazie“ (Squamous Intraepitelial Neoplasia – SIN) od 3 do 1 stupňů závažnosti. Hlavním znakem klasifikace SIN je přehledné zobrazení každého stadia maligní transformace epitelu dutiny ústní [3].
Je třeba poznamenat, že tato klasifikace je primárně patomorfologická a doplňuje samotnou klinickou diagnózu.
Histologická struktura nezměněného epitelu dutiny ústní
Nezměněný, nekeratinizovaný vrstevnatý dlaždicový epitel dutiny ústní zahrnuje bazální membránu, bazální vrstvu, představovanou 1 řadou buněk válcového nebo krychlového tvaru; Následuje parabazální buněčná vrstva, sestávající z 1-2 řad buněk umístěných nad bazálními a nemající žádné spojení s bazální membránou, dále trnová vrstva, která obsahuje 5-6 řad velkých, nepravidelně tvarovaných buněk s výběžky, pak zploštění buněk a jejich zploštění. Na tvrdém patře, hřbetu jazyka a dásně v keratinizovaném epitelu sousedí s trnovou vrstvou granulární vrstva skládající se z prodloužených buněk s keratinosomy a keratohyalinními granulemi, jakož i stratum corneum s řadami keratinizovaných buněk, ve kterých jádra a cytoplazmatické organely nejsou viditelné. Cytologicky od bazální po povrchovou keratinovou vrstvu epitelu je zaznamenán progresivní pokles jaderně-cytoplazmatického poměru a akumulace intracelulárního keratinu [3].
Klinická a morfologická charakteristika leukoplakie
Klinický obraz leukoplakie závisí jak na formě onemocnění a faktoru, který ji způsobuje, tak i na lokalizaci. Leukoplakie je chronické onemocnění; pacienti často nedokážou objasnit okamžik jejího vzniku. Klinicky se leukoplakie projevuje hyperplastickými procesy ve vrstveném dlaždicovém epitelu pod vlivem různých poškozujících agens a projevuje se tvorbou povrchové hyperkeratózy. Parabazální, bazální a povrchové vrstvy epitelu se mění. Klinicky má leukoplakie několik forem, histologicky ji lze charakterizovat různými nosologickými procesy – od benigní hyperkeratózy až po invazivní spinocelulární karcinom. Veškerá vyříznutá tkáň proto musí být odeslána na patomorfologické vyšetření, které by mělo zahrnovat histologické a imunohistochemické (IHC) vyšetření.
Výzkum IHC je metoda pro identifikaci specifických antigenních vlastností maligních nádorů. Metody IHC se používají k lokalizaci konkrétní buněčné nebo tkáňové složky (antigenu) in situ vazbou na značené protilátky a jsou nedílnou součástí moderní diagnostiky rakoviny, poskytují detekci v tkáních různých buněk, markerů proliferace, buněčné zralosti a faktorů akantózy.
Následně se k vizualizaci antigenů použijí specifické protilátky a činidla.
Leukoplakie je přísně klinický termín; v současnosti se pro morfologický popis nepoužívá. Při leukoplakii lze detekovat 4 typy změn: fokální epiteliální hyperplazie; skvamózní intraepiteliální neoplazie 1. stupně (SINI), skvamózní intraepiteliální neoplazie 2. stupně (SINII) a dlaždicová intraepiteliální neoplazie 3. stupně (SINIII) [17].
Při fokální epiteliální hyperplazii je zaznamenáno zvýšení tloušťky epitelu v důsledku zvýšení jedné ze složek bazálních, trnových (akantóza) nebo povrchových (hyper- a parakeratóza) vrstev. Může být doprovázeno zánětlivými a reaktivními cytologickými změnami.
U dlaždicové intraepiteliální neoplazie I. stupně obsahuje epitel buňky s mírně změněnými cytologickými charakteristikami; změny jsou omezeny na spodní třetinu epitelu; současně je zachováno normální zrání epiteliálních buněk v horních 2/3 epitelu. Mohou být detekovány mitózy normální konfigurace omezené na bazální vrstvu a je také možná hyperkeratóza.
Při skvamózní intraepiteliální neoplazii stupně II jsou již v dolní a střední třetině epitelu pozorovány změněné buňky s atypickými cytologickými charakteristikami. V jádrech jsou detekována velká jadérka; buněčná atypie je tedy výraznější. Diferenciace buněk a tkání je zachována v horní třetině sliznice, mitózy jsou pozorovány v intermediální a parabazální vrstvě.
U dlaždicové intraepiteliální neoplazie 3. stupně (SIN III) je mitotická aktivita detekována v aktivně proliferujících buňkách; zabírají více než 2/3 epiteliální vrstvy. Nemají však cytologické atypie charakteristické pro karcinom in situ. Buněčná diferenciace je zachována v povrchových vrstvách. Může být přítomna hyperkeratóza. S nárůstem neoplastických změn v epitelu se zánětlivé jevy v podkoží zesilují, doprovázené infiltrací lymfocytů.
Klinicky proces obvykle začíná tzv. preleukoplakickým stadiem, které je charakterizováno zánětem dutiny ústní. Toto stadium je zřídka pozorováno na červeném okraji rtů [12].
Poté dochází ke keratinizaci a vzniká takzvaná plochá nebo jednoduchá forma leukoplakie, což je rovnoměrná keratinizace omezené oblasti sliznice, která je výsledkem epiteliální hyperplazie a je doprovázena chronickým zánětem stromatu. Nejčastěji je tato forma leukoplakie lokalizována na sliznici tváří, podél linie uzavření zubů a v rozích úst, na jazyku. Postižené oblasti sliznice mohou mít různé tvary; Keratinizace omezené oblasti lícní sliznice je tedy možná ve formě pruhů s jasnými hranicemi a nepravidelnými obrysy, které nelze odstranit škrábáním.
Při ploché leukoplakii nejsou téměř žádné subjektivní pocity. Pacienti si mohou všimnout kosmetické vady ve formě bělavé oblasti sliznice nebo drsnosti. Onemocnění je charakterizováno různým stupněm ztluštění epiteliální vrstvy a zapojením lamina propria dutiny ústní do chronického zánětlivého procesu; Klinicky má zánětlivá reakce podobu chronického zánětu nebo se neprojevuje vůbec. Důležitým rysem této formy leukoplakie je to, že oblasti ústní dutiny, které prošly keratinizací, nevystupují nad okolní tkáně.
Patomorfologicky je tato forma leukoplakie popisována jako fokální epiteliální hyperplazie, při které se projevy hyperkeratózy střídají s parakeratózou. Pokud má keratinizace povahu parakeratózy, projevy akantózy jsou nejvýraznější. Lamina propria dutiny ústní v postižené oblasti má zánětlivý infiltrát mononukleárních buněk a plazmatických buněk, který se střídá s ložisky fibrózy a sklerózy. Pojivová tkáň je pletorická, edematózní, uvolněná. Parabazální vrstva epitelu je výrazná. Tloušťka trnové vrstvy je 40-50 řad buněk, je zaznamenána akantóza.
Parakeratóza u ploché leukoplakie je tedy častěji kombinována s epiteliální hyperplazií, kdy bazální membrána zůstává dobře definovaná jako linie oddělující zesílený epitel od pod ním ležícího stromatu.
Plochá forma leukoplakie může probíhat roky beze změn nebo se může vyvinout do verukózní formy.
Verukózní leukoplakie je zvláštní formou leukoplakie. Jeho hlavním klinickým příznakem je oblast výrazné keratinizace, která výrazně stoupá nad úroveň SOR a výrazně se od ní liší barvou. Ložiska hyperkeratózy mají jasně mléčně bílou barvu.
Existují plakové a bradavičnaté formy verukózní leukoplakie [30]. V plakové formě jsou identifikovány ohraničené mléčně bílé, někdy slámově žluté, zaoblené útvary s jasnými obrysy, vystupující nad okolní sliznici. Nejvýraznější tendenci k maligní transformaci má verukózní leukoplakie s bradavičnatými výrůstky [1, 8, 21, 26].
Warty varieta verukózní leukoplakie se vyznačuje hustými šedobíle hrbolatými útvary, vystupujícími 2-3 mm nad úroveň sliznice; má větší potenciál pro malignitu než plak. Řada zahraničních i domácích autorů uvádí, že právě verukózní leukoplakie v 70 % případů přechází ve spinocelulární karcinom [6, 8, 11, 25, 37].
Histologicky je epiteliální obal sliznice prudce ztluštělý v důsledku proliferace rohovitých a zrnitých vrstev. V cytoplazmě buněk granulární vrstvy se zvyšuje množství keratohyalinu. Nejpovrchnější buňky mají vzhled tenkých šupinek s hustou homogenní eozinofilní protoplazmou a degenerujícími jádry. Tenké papily pojivové tkáně vyčnívají hluboko do tloušťky kožního epitelu. Akantóza je výrazná; v podložní, edematózní a uvolněné pojivové tkáni se zjišťuje chronický zánět, hyperémie a buněčná infiltrace. Při verukózní leukoplakii se nachází výrazná hyperkeratóza, zřídka kombinovaná s malými ložisky parakeratózy; někdy se na patologickém procesu podílí stratum pellucida; granulární vrstva se skládá ze 4-5 řad buněk s dobře definovanými granulomy, trnová vrstva – z 8-12 řad buněk. Je možné identifikovat atypické buňky. V některých případech je akantóza doprovázena prodloužením a expanzí epiteliálních procesů. Jsou pozorovány změny v buňkách trnové vrstvy. Buňky jsou různé velikosti a tvaru, mají velká hyperchromatická jádra obsahující v průměru 2-4 velká jadérka.
Erozivní forma leukoplakie je nejmalignější [41]. Při erozivní formě leukoplakie vznikají praskliny a eroze, které nevyhnutelně podléhají mechanickému a tepelnému namáhání.
K erozi dochází v důsledku poranění ložisek jednoduché a verukózní leukoplakie mechanickými a tepelnými faktory. Zpravidla je to pozorováno na sliznici jazyka, tváří a červeného okraje rtů. Při zvýšené keratinizaci a výskytu infiltrace na spodině krvácení a nehojící se eroze můžeme mluvit o malignitě procesu.
Histologické vyšetření ukazuje, že sliznice je zesílená, trnová vrstva a mezibuněčné prostory jsou rozšířeny. Prameny epitelu vyčnívají hluboko do tloušťky vrstvy pojivové tkáně a vymezují protáhlé tenké papily – akantózu. Epitel je místy uvolněný; Eroze se tvoří v místech, kde dochází ke ztrátě epitelu. Chronický zánět je pozorován v lamina propria sliznice, výrazná je mezibuněčná infiltrace s příměsí plazmatických buněk a mononukleárních buněk.
Při podezření na spinocelulární karcinom je histologický obraz charakterizován výskytem oválných ploch hyperkeratózy s tzv. „rakovinnými perlami“. Jsou identifikovány komplexy atypických dlaždicových epiteliálních buněk s invazivním prorůstáním do lamina propria sliznice. Atypické buňky mají cytologické známky malignity, včetně vysokého poměru nukleární-cytoplazmatický, prominentních 1 nebo více jadérek, jaderné hyperchromázie a pleomorfismu a patologických mitóz.
Zpráva patologa tedy nebude obsahovat klinickou diagnózu, ale diagnózy (SIN), jako je fokální epiteliální hyperplazie, neoplazie dlaždicového epitelu různého stupně (od 1. do 3.), přítomnost či nepřítomnost atypických buněk, hyperkeratóza, verukózní leukoplakie popř. spinocelulárního karcinomu [17].
Na základě výše uvedeného je leukoplakie klinický termín. Patomorfologická zpráva obsahuje popis v souladu s klasifikací WHO z roku 2005: stupeň poškození sliznice je popsán v závislosti na hloubce. Přítomnost hyperkeratózy a hyperplazie by měla být považována za potvrzení klinické diagnózy leukoplakie. Hlavním klinickým příznakem verukózní leukoplakie jsou ložiska hyperkeratózy, která silně vystupují nad okolní sliznici, a ulcerózní erozivní leukoplakie – ložiska eroze.
Pokud jsou popsány časté mitózy a shluk atypických buněk s několika velkými jádry, můžeme mluvit o karcinomuinsitu. Leukoplakie je považována za prekancerózní onemocnění. Jeho verukózní a erozivně-ulcerózní formy jsou nejvíce náchylné k malignitě, proto je při chirurgické léčbě povinné patomorfologické vyšetření včetně IHC.
