Metastatický melanom je onkologické onemocnění, při kterém se sekundární nádory během krátké doby šíří po celém lidském těle.
Intracerebrální metastázy jsou nejčastější nádory u dospělé populace, lokalizované v lebce. Jakmile je tato léze identifikována, statistiky přežití jsou následující:
- bez léčby v průměru 1 měsíc;
- léčba kortikosteroidy – 2 měsíce;
- po ozáření celého mozku (WBRT) – 2–7 měsíců;
- při použití stereotaktické radiochirurgie (SRS) – 5,5–14 měsíců;
- při použití neurochirurgie nebo radiochirurgie v kombinaci s WBRT – 6–15 měsíců.
Pokud jde o statistiku přežití pacientů s metastázami melanomu do mozku, celkové přežití je asi 4–5 měsíců (obr. 1).
Jak často melanom metastázuje do mozku?
U melanomu je riziko šíření metastáz do mozku nejvyšší mezi nejčastějšími nádory. Údaje o výskytu mozkových metastáz u pacientů:
- u 55-75 % pacientů se objeví v průběhu onemocnění;
- 6–43 % pacientů již má mozkové metastázy při diagnóze melanomu IV.
- u 1/3 pacientů s melanomem jsou při zjištění metastáz v mozku přítomny neurologické příznaky;
Metastázy melanomu do mozku se nejčastěji manifestují jako krvácení do nádoru a klinicky se manifestují jako stav podobný mrtvici. Mezi rysy intracerebrálních metastáz melanomu patří jejich sklon k tvorbě mnohočetných ložisek a hematogenní metastázy (obr. 2). Melanom je nádor, který je málo citlivý na ionizující záření.
Jak zacházet s pacienty?
K určení taktiky léčby je diagnostikován stav mozku. Pacient podstoupí magnetickou rezonanci mozku se zesílením kontrastu. Jedině tak lze vidět skutečnou prevalenci procesu v mozku (obr. 3).
Místní způsoby ovládání:
– Chirurgická operace. Indikováno při přítomnosti perifokálního edému s mass efektem, rychlého nárůstu neurologických příznaků, přítomnosti krvácení do tumoru, nutnosti histologické verifikace a velikosti léze více než 3 cm.
— Radiační terapie a radiochirurgie. Indikováno u případů s mnohočetnými mozkovými lézemi.
Tato kritéria zároveň nejsou absolutní a volba taktiky je stanovena v každém klinickém případě zvlášť. A vždy je třeba zvážit i otázku systémové terapie.
V posledních letech vstoupily do praxe léčby metastazujícího melanomu nové třídy léků – inhibitory BRAF a MEK, skupiny cílených léků a také checkpoint inhibitory anti-CTLA-4 a anti-PD-1/PD-L1. Léky jsou zaměřeny na aktivaci imunitního systému a vlastní obranyschopnosti pacienta. Přímou protinádorovou aktivitu mají aktivované cytotoxické T-lymfocyty, které infiltrují nádorovou tkáň a způsobují její smrt.
Provedené studie prokazují, že použití moderních cílených léků umožňuje dosáhnout objektivních odpovědí na terapii v léčbě metastazujícího melanomu. Praktické zkušenosti ukazují, že pacienty s progresivním melanomem v mozku lze léčit a jejich přežití lze při správném výběru moderní terapie měřit v letech.
Případová studie
U pacienta nad 60 let byl v roce 2006 diagnostikován kožní melanom zad stadia IIA, byla provedena chirurgická léčba a následně 1 rok terapie interferonem. Po 7 letech se u pacienta projevila progrese onemocnění – metastázy melanomu do kůže a lymfatických uzlin. Byly chirurgicky odstraněny, o měsíc později se objevily nové metastázy a následně byla předepsána cílená terapie inhibitorem BRAF. Po 4 měsících všechny metastázy zmizely. Psal se rok 2015, kdy terapie inhibitory BRAF teprve přicházela do praxe. A terapie byla zrušena, což bylo podle moderních údajů absolutně nemožné. Což vedlo k přirozenému výsledku – progresi onemocnění po 4 měsících, která se projevila metastázami do mozku. Byla navržena neurochirurgická a radioterapeutická léčba, kterou pacient odmítl, poté pacient opět dostával cílenou terapii inhibitorem BRAF až do dubna 2016 a bylo dosaženo částečného zmenšení velikosti nádoru.
Další 3měsíční přestávka vedla k progresi onemocnění – pokračující růst metastáz v mozku a výskyt nových metastáz ve velkých cévách mezi hlavou a srdcem. Byla navržena neurochirurgická léčba, kterou pacient odmítl. Poté jí byla znovu nabídnuta stereotaktická radiační terapie.
Proběhla v září 2016 a byla obnovena i cílená terapie inhibitorem BRAF. Během léčby pacient vykazoval stabilizaci onemocnění až do července 2018. Poté byl zaznamenán pokračující růst metastáz v mozku a výskyt metastáz v lymfatických uzlinách axilární oblasti. Pacientce byla předepsána imunoterapie anti-PD-1 inhibitorem, kterou dostává od července 2018 do současnosti. Během léčby bylo dosaženo zmenšení velikosti nádorových lézí, což bylo potvrzeno kontrolní MRI mozku se zesílením kontrastu a PET/CT celého těla s 18-FDG, jedna z kontrol je na obrázku 4.
Postupným používáním moderních léčebných metod se tak i přes statistická data podařilo dosáhnout dlouhodobého přežití pacienta.
Závěr
- Pacienti s metastázami melanomu do mozku mohou být obvykle léčeni.
- Volba taktiky léčby závisí na rozsahu metastáz v mozku a celkovém stavu pacienta.
- Symptomatické metastázy/metastázy s krvácením/průměrem větším než 30 mm jsou v první fázi předmětem neurochirurgické léčby.
- Jednotlivé/asymptomatické/do průměru 30 mm – v první fázi jsou podrobeny stereotaktické radiochirurgii.
- Následná stádia léčby/vícečetné metastázy podléhají medikamentózní léčbě.
Závěry
Pacienti s mozkovými metastázami jsou skupinou pacientů se špatnou klinickou prognózou a krátkou délkou života. Zavedení nových moderních léčebných metod do klinické praxe může pomoci zlepšit přežití těchto pacientů. Akumulace klinických zkušeností pomůže optimalizovat přístupy v kombinované léčbě metastáz melanomu do mozku.
